Prontuário Odontológico: tudo o que um dentista precisa saber

O prontuário odontológico é uma parte essencial da segurança, organização e otimização do dia a dia de qualquer clínica ou consultório. A ferramenta não apenas auxilia na prestação de atendimentos de qualidade, como também desempenha um papel vital na documentação, comunicação e gerenciamento eficaz da prática.

Você já se perguntou se está recorrendo a esta ferramenta da forma mais prática que existe no mercado? Afinal, a tecnologia trouxe inúmeras facilidades para a nossa vida pessoal e profissional.

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Neste artigo, exploraremos em detalhes tudo o que você precisa saber sobre o prontuário odontológico, incluindo sua importância, conteúdo, legislação, melhores práticas, benefícios e até um passo a passo para preenchê-lo corretamente.

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O que é um prontuário odontológico?

Um prontuário odontológico é um documento legal e confidencial que contém informações médicas e odontológicas relevantes sobre um paciente.

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Ele atua como um registro completo de todas as interações entre uma pessoa e o profissional de odontologia e inclui detalhes sobre o histórico do tratamento, exames, diagnósticos, acompanhamento e qualquer outro registro relevante.

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É uma ferramenta fundamental para o acompanhamento da saúde bucal do paciente, garantindo que os cirurgiões-dentistas forneçam um atendimento de qualidade e atenda aos padrões éticos e legais, além de facilitar a comunicação entre os demais profissionais de saúde envolvidos no tratamento.

Importância do prontuário odontológico

O prontuário desempenha um papel importante em várias áreas da prática odontológica. A seguir, destacamos suas principais funções:

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• Prestação de atendimento de qualidade
• Responsabilidade profissional e ética
• Comunicação e coordenação interprofissional
• Atendimento de emergência
• Legislação e regulamentação

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Prestação de atendimento de qualidade

O prontuário é uma ferramenta que ajuda os dentistas a conhecerem melhor seus pacientes. Eles podem registrar informações vitais, como histórico médico, alergias, medicamentos em uso e procedimentos anteriores. Essas informações auxiliam na tomada de decisões clínicas mais informadas e na personalização dos tratamentos. 

Responsabilidade profissional e ética

Os prontuários são fundamentais para a demonstração da responsabilidade profissional. Manter registros precisos e atualizados é uma obrigação ética. Além disso, em casos de disputas legais, os prontuários servem como prova da qualidade do atendimento e do cumprimento das obrigações profissionais.

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Sua importância neste aspecto é regulamentada pelo Código de Ética Odontológica. De acordo com o inciso X, do art. 9, um dos deveres fundamentais dos cirurgiões-dentistas inscritos, sob pena de infração ética, é “elaborar e manter atualizados os prontuários na forma das normas em vigor, incluindo os prontuários digitais”.

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Além disso, o art. 17, destaca  que “é obrigatória a elaboração e a manutenção de forma legível e atualizada de prontuário e a sua conservação em arquivo próprio seja de forma física ou digital.

Comunicação e coordenação Interprofissional

Os prontuários permitem a comunicação eficaz entre diferentes profissionais de saúde. Quando necessário, um dentista pode compartilhar informações relevantes com médicos ou especialistas de outras áreas, garantindo um atendimento abrangente e coordenado ao paciente.

Atendimento de emergência

Em situações de emergência, como um acidente ou atendimento fora do horário de expediente, os prontuários são essenciais. Eles contêm informações vitais que podem orientar outro profissional de saúde no atendimento ao paciente.

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Utilizar prontuários digitais facilita ainda mais o acesso a essas informações, já que elas ficam disponíveis através de softwares autorizados e especializados, e podem ser acessados rapidamente.

Legislação e regulamentação

A manutenção de registros é um requisito legal em muitas jurisdições. Não cumprir as regulamentações adequadas relacionadas ao prontuário odontológico pode resultar em consequências jurídicas, incluindo a perda da licença profissional.

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Ainda, este documento serve como uma proteção ao dentista “em processos ético-administrativos, civis e penais para dispensar o uso de seguros contra erros profissionais”. Soma-se ainda a sua utilidade no apoio à perícia forense, auxiliando na identificação humana por meio do uso de documentação odontológica, em que a “rápida disponibilização de prontuários odontológicos, com odontogramas e radiografias de diversas épocas, possibilitam a identificação de corpos carbonizados de forma célere, precisa e econômica. 

Conteúdo do prontuário odontológico

Um prontuário odontológico completo deve conter informações específicas para garantir um atendimento de qualidade e atender aos requisitos legais. A seguir, são apresentados os principais elementos que devem estar presentes:

Dados do paciente

• Nome completo
• Data de nascimento
• Gênero
• Endereço
• Número de telefone
• Endereço de e-mail

Ficha clínica e histórico médico e odontológico

• Tratamentos odontológicos anteriores
• Alergias
• Medicamentos em uso – pontual ou contínuo
• Doenças crônicas
• Cirurgias anteriores
• Hábitos, como tabagismo ou consumo de álcool

Anamnese

Conduzir a entrevista de anamnese com o paciente, para obter informações sobre sintomas atuais, histórico de dor, queixas e expectativas, é fundamental. Esses detalhes são essenciais para o diagnóstico e o planejamento do tratamento.

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Estes são alguns pontos importantes para perguntar:

• Motivo da consulta
• História do problema atual
• História pregressa de problemas dentários

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Confira o nosso guia completo sobre anamnese odontológica para saber mais detalhes e boas práticas dessa atividade!

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Exame clínico

• Diagnóstico
• Radiografias
• Modelos de estudo
• Fotografias
• Plano de tratamento proposto

Odontograma

O odontograma é uma representação gráfica da cavidade oral do paciente, onde cada dente é identificado por um número específico e dividido em suas superfícies (vestibular, lingual, mesial, distal e oclusal). 

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Além disso, ele também pode conter informações sobre tratamentos realizados, cáries, restaurações, próteses, entre outros – ou seja, é um dos registros mais importantes para melhorar o atendimento e entendimento do caso. 

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Neste artigo, você pode saber mais sobre como preencher corretamente o odontograma.

Evolução clínica

• Registro de consultas e procedimentos realizados
• Prescrições de medicamentos
• Resultados de exames complementares

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Plano de tratamento e consentimento formalizado

Com base no diagnóstico, crie um plano de tratamento personalizado que descreva os procedimentos necessários, incluindo datas e estimativas de custo. Certifique-se de discutir o plano com o paciente e obter o consentimento formalizado.

Procedimentos Realizados

Registre todos os procedimentos realizados, incluindo a data, descrição detalhada do que foi realizado, os materiais que utilizou, duração e qualquer complicação que possa ter ocorrido.

Legislação e Regulamentação

Além de preencher corretamente o prontuário, é essencial manter a privacidade e a segurança das informações do paciente. Esta é uma prerrogativa estabelecida tanto no Código de Ética Odontológica quanto na Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD).

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Certifique-se de que o prontuário seja armazenado de forma segura, protegido contra acesso não autorizado e em conformidade com as regulamentações de privacidade de dados, como a própria LGPD.

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Sistemas digitais, como a Capim, podem ser fortes aliados na missão de proteger os dados de pacientes, visto que por estarem hospedados em servidores na nuvem — protegidos por criptografia —,  você elimina riscos como: a perda ou danificação de arquivos físicos; o comprometimento de dados salvos em hardware (documentos salvos no seu computador); e invasões e sequestro de dados sensíveis por conta malwares e hackers. 

Confidencialidade

O prontuário deve ser mantido em sigilo, com acesso restrito a profissionais de saúde diretamente envolvidos nos tratamentos. Qualquer divulgação de informações sem o consentimento do cliente é considerada violação da confidencialidade.

Prazo de guarda

A maioria das jurisdições exige que os prontuários sejam mantidos por um período específico após o término do tratamento. Isso pode variar de 5 a 20 anos, dependendo das regulamentações locais.

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Nesse sentido, utilizar o prontuário digital facilita o armazenamento desses dados, já que todas as informações ficarão na nuvem e você não precisará de um espaço físico para guardar todos os papéis. E ainda garante a segurança das informações, sem risco de perdê-las ou danificá-las.

Acesso ao prontuário

Os pacientes têm o direito de acessar seus prontuários e solicitar cópias. Os dentistas devem seguir procedimentos adequados para garantir que estes registros sejam acessíveis quando solicitados.

Eliminação segura

Quando os prontuários não são mais necessários de acordo com os prazos de guarda, eles devem ser eliminados de forma segura, garantindo que as informações não sejam cooptadas por partes terceiras.

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Outro artigo que pode te interessar: Dentista pode ser MEI? Confira as regras

Melhores práticas na manutenção do prontuário odontológico

Para manter um prontuário odontológico eficaz e em conformidade com as regulamentações, os dentistas devem seguir algumas melhores práticas:

Treinamento da equipe

Certifique-se de que todos os membros da equipe estejam treinados para manter registros adequados e cumprir as regulamentações. 

Registro em tempo real

Registre todas as informações relacionadas ao paciente no momento do atendimento, evitando o acúmulo de tarefas.

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Investir em uma ferramenta adequada ajuda na automatização de tarefas e no acesso rápido a informações, permitindo que dentistas e suas equipes sejam mais produtivos e eficientes nas atividades diárias.

Organização do prontuário

Mantenha o prontuário organizado e siga um formato consistente para facilitar a recuperação de informações. Se ainda utiliza o modelo impresso, busque por modelos e referências nos sites dos Conselho Regionais e do Conselho Federal de Odontologia.

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No caso de softwares odontológicos, essa preocupação é eliminada, visto que suas interfaces são desenvolvidas justamente para que dentistas e sua equipe tenham uma experiência intuitiva. 

Atualização regular

Lembre-se, não atualizar os registros pode acarretar em penalidades, que vão desde advertências até a cassação do exercício profissional do cirurgião-dentista autuado. Por isso, atualize o prontuário com todas as consultas, procedimentos e resultados de exames, conforme eles ocorrem.

Backup seguro

Faça cópias de segurança eletrônicas dos prontuários para evitar a perda de informações em caso de desastres. Documentos físicos e armazenados em hard drives (computadores da clínica) estão sempre passíveis de serem perdidos, danificados ou corrompidos.

Controle de acesso

Garanta que apenas pessoas autorizadas e necessárias tenham acesso aos prontuários e que tudo seja monitorado.

Invista em prontuários odontológicos digitais e garanta um dia a dia mais prático e seguro

Preencher um prontuário odontológico de forma eficaz é fundamental para fornecer cuidados de qualidade, garantir a segurança do paciente e cumprir as obrigações legais e éticas.

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Ao estar atentos aos detalhes listados neste artigo, os profissionais de odontologia podem criar prontuários precisos e completos que servem como uma ferramenta valiosa no atendimento. Além disso, o cuidado com a privacidade e a segurança dos dados das pessoas é igualmente importante para manter a confiança e a integridade do relacionamento entre o cliente e o profissional de saúde bucal.

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Algo que já mencionamos aqui mais de uma vez, no entanto, é o quanto sistemas digitais podem agregar nestes cuidados. Contar com um prontuário eletrônico 100% digital pode ser o próximo passo para seu consultório remover gargalos que atrasam atendimentos e impedem você e sua equipe de serem mais produtivos.

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Para conferir mais detalhes sobre os prontuários digitais, confira o nosso artigo: Prontuário Eletrônico para clínicas odontológicas: principais benefícios e como usar

Principais benefícios dos prontuários odontológicos eletrônicos

1. Acesso rápido às informações do paciente

O prontuário eletrônico permite o acesso rápido ao histórico completo do paciente. Isso inclui anamneses, informações sobre tratamentos anteriores, alergias, medicamentos em uso e histórico médico relevante, bem como orçamentos e status dos pagamentos.

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Ter essas informações prontamente disponíveis melhora a qualidade do atendimento ao paciente, garantindo que o tratamento seja personalizado e seguro.

2. Maior eficiência no registro de dados

O registro manual de informações em papel pode ser demorado e sujeito a erros ou rasuras, além de aumentar os custos com insumos no consultório. Com o prontuário eletrônico, os profissionais de odontologia podem registrar informações de forma eficiente e precisa.

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Além disso, a digitalização de imagens, como radiografias e fotografias intraorais, facilita o acompanhamento do progresso do tratamento ao longo do tempo.

3. Melhoria na comunicação interdisciplinar

Em muitos casos, pacientes podem precisar de tratamento interdisciplinar envolvendo outros profissionais de saúde, como médicos e ortodontistas. 

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O prontuário eletrônico torna o compartilhamento de informações e a colaboração de outros especialistas mais fácil, garantindo um cuidado mais abrangente e coordenado. Ter a facilidade de acessar todos os dados de forma online e integrada garante a segurança e a qualidade dos tratamentos.

4. Segurança e confidencialidade

A segurança das informações do paciente é uma prioridade na odontologia. O prontuário eletrônico permite o armazenamento correto de informações confidenciais e a implementação de medidas de segurança, como autenticação de acesso e criptografia de dados, para proteger a privacidade do paciente.

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Utilizar um software odontológico em nuvem, que armazena não só o prontuário, mas todas as informações sensíveis de seus pacientes, garante que você cumpra todas as diretrizes da Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD), do Código de Ética Odontológica e transmita confiabilidade a seus clientes.

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5. Redução de erros e adversidades

A precisão na documentação é essencial na odontologia. Nesse sentido, desencontros de informações podem ter graves consequências para o paciente e também para o profissional.

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Isso porque, muitas vezes, durante o tratamento, o dentista precisa tomar alguma decisão rapidamente e acaba contando com as informações que tem à disposição. Se houver erros nas anotações, a decisão também pode ser equivocada.

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O prontuário eletrônico ajuda a reduzir possíveis erros de documentação, como registros ilegíveis ou informações incompletas, minimizando assim o risco de adversidades.

Como Usar o Prontuário Eletrônico em Clínicas Odontológicas

1. Escolha do software

O primeiro passo para usar o prontuário eletrônico odontológico é selecionar o software certo para sua clínica – uma ferramenta que reúna todas as informações essenciais não só para o seu atendimento, mas também para a gestão por completo da sua clínica (como questões financeiras e agendamentos).

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Certifique-se de que o software seja compatível com os regulamentos locais de saúde e ofereça recursos como armazenamento seguro, backup de dados e atualizações regulares.

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Veja como escolher o melhor sistema para a sua clínica/consultório neste artigo: Qual o melhor software odontológico?

2. Treinamento da equipe

Uma vez que o software tenha sido escolhido e implementado, é essencial fornecer treinamento adequado para toda a equipe da clínica. Isso garantirá que todos os profissionais saibam como usar o prontuário eletrônico de forma eficaz e segura. O treinamento contínuo também pode ser necessário para acompanhar as atualizações do software e novos recursos.

3. Padronização de registros

Estabeleça diretrizes e padrões para o registro de informações no prontuário eletrônico. Isso garantirá que todos os profissionais da clínica anotem as informações de maneira consistente, equivalente e completa. 

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A padronização também facilita a recuperação de informações relevantes quando necessário.

4. Proteção de dados

Certifique-se de implementar medidas robustas de segurança de dados para proteger as informações dos pacientes.

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Isso inclui a criação de senhas seguras, a restrição do acesso apenas a pessoal autorizado e a realização de backups regulares para evitar a perda de dados – escolher um software que armazene todas as informações em nuvem, como o da Capim, garante que você não tenha dores de cabeça.

5. Atualização e manutenção

Mantenha as informações do prontuário eletrônico atualizadas. Evite fazer deixar para depois a inserção de anotações ou registros que tenha feito em algum papel ou bloco de notas.

Um software odontológico pensado para você

Com o software da Capim, você pode preencher os prontuários dos seus pacientes de forma 100% online e ainda armazenar diversas informações importantes em um só lugar, como detalhes de tratamento e métodos de pagamento. Imagine ter a facilidade de acessar todos esses dados de onde você precisar!

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Simplifique o acesso de informações entre os profissionais envolvidos nos procedimentos do seu consultório – invista em tecnologia e torne o seu dia a dia ainda mais prático, seguro e eficaz.

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