Como preencher um Prontuário Odontológico?

Ter todas as informações do prontuário odontológico organizadas é parte essencial para um atendimento de qualidade, auxiliando os profissionais a oferecerem tratamentos adequados e acompanharem a sua evolução ao longo do tempo.

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Sem esse registro é impossível um acompanhamento detalhado da saúde bucal do paciente, de seu histórico médico e das intervenções realizadas. 

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Neste artigo, vamos explorar como preencher um prontuário odontológico de maneira eficaz, passo a passo.

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Por que o preenchimento correto é importante?

O preenchimento adequado do prontuário odontológico é fundamental por várias razões:

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1. Qualidade do atendimento - Um prontuário bem preenchido permite que os profissionais ofereçam tratamentos eficazes e personalizados. Eles podem acessar as informações que necessitam sobre a saúde bucal do paciente e identificar quaisquer riscos, condições preexistentes ou alergias.
2. Responsabilidade legal - O prontuário odontológico é um documento legalmente vinculativo. Se surgir uma disputa legal, um prontuário bem preenchido pode servir como prova de que o tratamento foi realizado adequadamente e com o consentimento do paciente.
3. Segurança do paciente - O conhecimento completo do histórico médico e odontológico ajuda a evitar erros que podem comprometer a sua segurança. Isso inclui evitar a administração de medicamentos aos quais a pessoa é alérgica ou a realização de procedimentos contraindicados para determinadas condições médicas.
4. Continuidade do cuidado - O prontuário é uma ferramenta de acompanhamento que permite aos profissionais seguir a evolução do estado de saúde bucal do paciente ao longo do tempo. Isso é particularmente importante em tratamentos de longo prazo.

Passo a passo para preencher um Prontuário Odontológico

Preencher um prontuário odontológico de maneira adequada requer organização e atenção aos detalhes. Confira este passo a passo para garantir que você esteja registrando todas as informações necessárias de maneira precisa.

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Leia também: Guia completo de como preencher o odontograma corretamente

Passo 1: Identificação do paciente

O primeiro passo é coletar informações básicas do cliente, como nome, data de nascimento, gênero, endereço, telefone de contato e endereço de e-mail. Isso é essencial para identificar corretamente o paciente e manter uma comunicação eficaz.

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Estes dados estarão registrados na ficha clínica da pessoa, para que possam ser identificados e consultados a cada consulta ou procedimento de um tratamento.

Passo 2: Histórico médico e odontológico

Registre o histórico médico e odontológico completo do paciente. Isso deve incluir:

• Alergias a medicamentos
• Condições médicas preexistentes
• Medicações em uso – pontual ou contínuo
• Histórico de tratamentos odontológicos anteriores

Passo 3: Anamnese

Conduza uma entrevista de anamnese com o paciente para obter informações sobre sintomas atuais, histórico de dor, queixas e expectativas. Esses detalhes são essenciais para o diagnóstico e o planejamento do tratamento. Você pode acessar mais detalhes sobre como fazer uma boa anamnese aqui.

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Passo 4: Exames clínicos

Registre os resultados do exame clínico do paciente, incluindo:

• Exame intraoral
• Exame extraoral
• Radiografias e imagens de diagnóstico
• Avaliação periodontal
• Avaliação de cáries e lesões

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Dica: um sistema online pode ser um importante aliado no armazenamento destes registros essenciais para diagnóstico e cumprimento do plano de tratamento. A plataforma Capim, por exemplo, permite que você faça o upload de arquivos e imagens de exames, que ficam anexados à ficha do paciente.

Passo 5: Diagnóstico

Com base nos resultados do exame clínico e das queixas coletadas na anamnese, faça um diagnóstico preciso da condição do paciente. 

Passo 6: Plano de tratamento

Com base no diagnóstico, crie um plano de tratamento personalizado que descreva os procedimentos necessários, incluindo datas e estimativas de custo. Certifique-se de discutir o plano com o paciente e obter o consentimento informado.

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Passo 7: Procedimentos realizados

Registre todos os procedimentos que serão realizados, incluindo a data, descrição detalhada do procedimento, materiais utilizados, duração e qualquer complicação que possa ter ocorrido. E, claro, lembre-se de registrar assim que forem executados e o histórico de pagamentos.

Passo 8: Evolução do tratamento

Acompanhe o progresso do tratamento ao longo do tempo. Registre todas as visitas subsequentes, procedimentos adicionais e alterações no plano de tratamento, se necessário.

Passo 9: Comunicação com o paciente

Documente todas as comunicações com o seu cliente, incluindo instruções pós-tratamento, informações sobre medicamentos e orientações para cuidados domiciliares.

Passo 10: Assinaturas e data

Certifique-se de que o prontuário inclui a assinatura da pessoa atendida – caso ela seja menor de idade, peça sempre o visto de um adulto responsável –, confirmando o consentimento para o tratamento, bem como a data de cada entrada no prontuário. Isso é crucial para fins legais e éticos.

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Leia também: Prontuário Eletrônico para Clínicas Odontológicas: principais benefícios e como usar

Mantenha a privacidade e a segurança

Além de preencher o prontuário corretamente, é essencial manter a privacidade e a segurança das informações do paciente. Nele, contém dados sensíveis sobre sua saúde, contatos, endereço e informações de pagamento.

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Lembre-se que o cuidado com este documento é uma obrigação legal, resguardada pelo Código de Ética Odontológica. “Elaborar e manter atualizados os prontuários na forma das normas em vigor, incluindo os prontuários digitais” é responsabilidade da clínica e do dentista, sob pena de punição devido a infração ética. Ainda, há a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD), a qual você também deve seguir.

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Por isso, certifique-se de que o prontuário seja armazenado de forma segura, protegido contra acesso não-autorizado. Para cumprir essa premissa, sistemas digitais são indispensáveis para a proteção de informações, afinal limitam o acesso a informações sensíveis, impedem que se percam documentos por dano, descuido ou ação do tempo e te protegem contra vírus e hackers.

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Invista em prontuários odontológicos digitais e garanta um dia a dia mais prático e seguro

Preencher um prontuário odontológico de forma eficaz é fundamental para fornecer cuidados de qualidade, garantir a segurança do paciente e cumprir as obrigações legais e éticas. Ao seguir os passos delineados neste guia, os profissionais de odontologia podem criar registros precisos e completos que servem como uma ferramenta valiosa no atendimento.

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E clínicas ainda podem tornar o processo de preenchimento e armazenamento mais eficaz e seguro!

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Com o software da Capim, você tem a disposição um prontuário completo e 100% digital, com todos os recursos essenciais:

• Ficha clínica e dados do paciente
• Odontograma
• Ficha de Anamnese (com assinatura eletrônica grátis)
• Planos de tratamento e orçamentos
• Informações de pagamento
• Receituário
• Histórico de consultas
• Armazenamento de imagens e documentos

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Além de uma interface intuitiva que lhe permite navegar rapidamente entre as informações, a ficha ainda se integra às demais ferramentas de gestão administrativa e financeira da clínica. Ou seja, seu prontuário estará integrado ao sistema de agendamento e controle financeiro do consultório!

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